Перфорация пищевода: причины, симптомы, диагностика и лечение тяжелой патологии

Перфорация пищевода – нарушение целостности стенок органа, редко встречающееся неотложное состояние. Причиной может быть механическое повреждение или заболевание. Является одним из самых тяжелых патологий пищевода.

Описание проблемы

Перфорация или прободение пищевода происходит на толщину стенки с нарушением всех слоев и образованием сквозного отверстия. Характеризуется острой болью за грудиной по ходу позвоночника.

При незначительных повреждениях возможна консервативная терапия, если она начата в первые часы после травмы. В остальных случаях необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Причинные факторы

Перфорация классифицируется как самостоятельное заболевание или осложнение других патологий пищевода. Первое обусловлено механическими спонтанными воздействиями. На их долю приходиться более 80% всех случаев. Причины:

• инородное тело;
• эндоскопическое обследование;
• химический ожог;
• проникающая травма грудной клетки;
• интубация;
• установка катетера в крупные сосуды.

К числу заболеваний, которые могут привести к прободению, относят новообразования разного генеза, эзофагит, язву пищевода, аневризму аорты. Разрыв может возникнуть после лучевой терапии.

Основные признаки

Патология чаще всего возникает в местах физиологических сужений. По месту расположения перфорации различают шейный, грудной или абдоминальный отдел пищевода. Случается повреждение левой и правой стенки, передней или задней, или их сочетание.

По степени травмы может быть неполный или полный разрыв, проходящий снаружи через все слои или прободение изнутри в около пищеводное пространство.

Первый признак перфорации пищевода – неукротимая рвота. Вначале рвотные массы содержат примесь алой крови, в дальнейшем имеют вид кофейной гущи.

Клинические симптомы многообразны. Они разделены на общие и местные. Боль в пищеводе отдает в затылок при перфорации шейного отдела. При повреждении грудной части ощущается между лопатками. Прободение в абдоминальной или наддиафрагмальной области отражается на эпигастрии. Дискомфорт усиливается при глотании.

Рвота сопровождается болью в желудке. Может отдавать под левую лопатку и руку, имитируя сердечные боли. Возникает подкожная эмфизема. Она быстро распространяется на шею, грудную клетку, лицо.

Присоединяются другие симптомы:

• затрудненное дыхание;
• бледность кожных покровов;
• учащенное сердцебиение;
• повышение давления.

Нет ярко выраженных симптомов, если перфорация произошла на фоне общего наркоза. У каждого десятого пожилого пациента вначале признаки перфорации могут вовсе отсутствовать. Появляются на поздних сроках, что приводит к летальности в 50% случаев.

Обследование

Для диагностики выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки, а также брюшной полости. Для этого в пищевод вводят контрастное вещество. Снимки делают в положении пациента на спине, боку и животе.

Распространение контраста дает возможность определить место перфорации и размер отверстия, обнаружить жидкость или воздух в шее, плевре, средостении, брюшной полости.

При подозрении на прободение эндоскопист выполняет эзофагоскопию для точного определения места разрыва и очертания отверстия. Исследование проводят жестким эндоскопом.

При этом нет необходимости в раздувании пищевода, что дает возможность безопасно ввести зонд в желудок. Одновременно удаляют содержимое патологической части полости – пищевой ком, контрастную жидкость, гной.

Эндоскопия проводится в исключительных случаях, одновременно как диагностическая и лечебная процедура.

Оптимальный диагностический метод – это компьютерная томография. КТ применяют при остром медиастините. Используют для контроля над эффективностью лечения или хирургической операции.

Необходима дифференциальная диагностика с такими заболеваниями:

• острая сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• повреждение крупных сосудов;
• плеврит;
• эмфизема средостения.

Следует исключить межреберную невралгию. Разрыв нижних отделов пищевода имеет сходные симптомы с язвой желудка и ДПК, острым приступом панкреатита, нарушением кровообращения в брыжеечных сосудах кишечника.

Читайте статью о перфорации кишечника.

Особенности болезни у детей

Основные причины перфорации у детей – это травмы шеи и грудной клетки, химические ожоги, инородное тело, инструментальные повреждения. Чаще других случается проглатывание ребенком инородного тела. В большинстве случаев оно беспрепятственно попадает в желудок и выходит естественным путем.

Осложнения бывают не часто. Место локализации перфорации – это естественные сужения пищевода – верхний сфинктер, аортальное сужение, вход в желудок. Вероятность повреждения увеличивается, если проглочен большой предмет с неровной поверхностью, рыбная кость, булавка, плоские батарейки, двойные магниты.

Более 70% случаев приходится на монеты. Риск возрастает, если было позднее обращение за помощью. Так после суток нахождения монеты в пищеводе ребенка, в месте контакта ее с перфорацией развивается некроз слизистой.

При повреждении ребенок жалуется на боль в шее, спине или груди. Развивается подкожная эмфизема. Появляется затруднение при глотании, охриплость голоса. Боль в животе говорит о прободении абдоминальной части пищевода. В первые часы после разрыва симптомы могут отсутствовать, что увеличивает риск осложнений.

У детей при рентгенографии ОГК признаки перфорации не выявляются. Оптимальный метод диагностики – ядерный магнитный резонанс (ЯМР), что заменяет КТ. В большинстве случаев отверстие постепенно закрывается, в условиях нормального метаболизма. При осложнениях выполняют хирургическое вмешательство.

Устранение проблемы

Консервативное лечение возможно, если разрыв спровоцирован рыбной костью или иглой при проведении биопсии. Но при условии, что диаметр перфорации не более 1,5 см, длина – до 2 см, плевра и окружающие органы не повреждены, возможен отток гноя в сторону пищевода.

При спонтанном разрыве склерозированного канала допускается перфорация до 3 см. При условии, что формирующийся рубец препятствует распространению гноя.

Консервативная терапия должна быть начата не позднее 2-3 часов с момента травмы. Проводится в хирургическом отделении под контролем гастроэнтеролога. Основное лечение – антибактериальные препараты широкого спектра действия. В зависимости от общего состояния назначают симптоматическое лечение.

В других случаях нужна срочная операция. Она должна быть выполнена не позднее 24 часов после разрыва. Цель – прекращение излияния содержимого пищевода в органы средостения. Разрыв ушивают с последующим установлением дренажа.

Патологически измененные ткани удаляют. При необходимости выполняют пластику. На этапе заживления кормление пациента осуществляют через установленную гастростому.

Осложнения

Если вовремя не приняты меры, при перфорации стенки пищевода развивается острый медиастинит. Это бактериальное воспаление средостения. Процесс распространяется быстро, считается состоянием, угрожающим жизни.

У пациента появляется одышка, холодный пот, снижается давление. Токсические вещества, выделяемые бактериями, всасываются через кровеносную систему клетчатки средостения. Присоединяются признаки бактериальной интоксикации – озноб, высокая температура.

Тяжесть состояния обусловлена проявлениями перфорации. Это отек сердца, сосудов, лимфатических путей, раздражение нервных волокон. В зависимости от места повреждения, беспокоит кашель и охриплость голоса, боль в груди и спине, в области желудка.

Из других осложнений возможен сепсис, развитие абсцесса, появление кровотечения, возникновение свищей в пищеводе и трахее. Предупредить их развитие невозможно.

Прогнозы и профилактика перфорации пищевода

Исход напрямую зависит от времени, прошедшего до начала оказания помощи. Свою роль играет место и размер повреждения, сопутствующие заболевания, возраст пациента. При осложнениях летальность достигает 50-75%.

Профилактика заключается в предупреждении патологий, которые могут привести к перфорации. Исключении механического, термического и химического повреждения пищевода.

Несмотря на то, что уровень смертности при остром медиастините высок, предварительная визуальная диагностика позволяет сократить время на выполнение инструментального обследования и улучшить прогноз для пациента.

Перфорация пищевода – опасное состояние, которое может даже стать причиной летального исхода. При появлении первых симптомов или даже подозрений на подобное, нужно незамедлительно обратиться к врачу за помощью.

Ответы доктора на вопросы

Какие инородные тела могут оказаться в пищеводе?

Инородные тела в пищеводе у взрослого чаще всего возникают вследствие задержки пищевых остатков. Большие, гладкие кусочки еды, например, стейк, хот-дог, особенно легко проглотить во время поспешной еды, при недостаточном пережевывании. Кости, в частности, рыбьи, могут быть проглочены, если кусок пережеван недостаточно.

Можно ли на УЗИ увидеть инородное тело?

УЗИ дает возможность оценивать прохождение инородного тела по пищеводу и необходимость оперативного вмешательства. В ряде случаев инородное тело может давать частичную обструкцию просвета и даже при проведении контрастного рентгенологического исследования может быть не выявлено.

Чем вызвано химическое повреждение пищевода?

Химическое повреждение – это ожог пищевода. Может произойти в результате приема внутрь уксусной, соляной, серной, азотной кислоты, или щелочи – каустическая сода, нашатырный спирт, едкий калий, едкий натр.

Сталкивались ли вы с перфорацией пищевода? Что к ней привело? Поделитесь в комментариях.