Резекция тонкого кишечника — все об особенностях операции

Резекция тонкого кишечника – операция, при которой часть кишечной трубки вырезают, а оставшиеся концы сшивают. Показания должны быть серьезными, так как это внутриполостное вмешательство, с применением общего обезболивания. Если выполнять все рекомендации врача, получится избежать негативных последствий резекции тонкого кишечника.

Строение тонкого кишечника

В тонком кишечнике выделяют 3 анатомических отдела, длина его около 6 м:

1. Двенадцатиперстная кишка расположена сразу за желудком, длина около 25-30 см. Расположена в виде подковы, охватывает головку поджелудочной железы. Сюда выделяются панкреатические ферменты и желчь. Этот участок часто поражается язвенными процессами, так как из желудка сюда попадает кислое содержимое. При прогрессировании язва приводит к кровотечению, прободению стенки органа, перитониту. 
2. Тощая кишка расположена в левой верхней части живота и околопупочной области, ее длина 0,9-1,8 м. Она формирует 5-6 петель, расположенных преимущественно горизонтально.
3. Подвздошная кишка занимает нижнюю и правую часть живота. Заканчивается в правой подвздошной области, где переходит в толстую кишку. Баугиниева заслонка препятствует забросу содержимого толстого кишечника в тонкий.

Чем ниже уровень тонкого кишечника, тем толще стенка и шире просвет органа. Вверху происходят преимущественно секреторные процессы и расщепление пищи на мелкие компоненты, внизу активно всасываются получившиеся простые вещества.

Причины резекции

Любые заболевания, которые приводят к некрозу участка кишечной стенки, могут потребовать проведения резекции тонкого кишечника. Наиболее частые причины:

1. Травмы живота с ранением кишечника. При точечном ранении ушивают рану, при повреждении более 2/3 диаметра кишечника проводят резекцию.
2. Скопления гельминтов.
3. Кишечная непроходимость. Возникает при каловых камнях, атонии кишечника, завороте кишки, короткой или длинной брыжейки. При этом нарушается движение кишечного содержимого, оно застаивается, приводит к болям в животе, запору, интоксикации.
4. Меккелев дивертикул. Выпячивание кишечной стенки в виде мешка. Воспаление дивертикула может вызвать некроз соседних участков тонкой кишки.
5. Опухоли. Доброкачественные образования иссекают в пределах здоровых тканей. При злокачественных опухолях объем вмешательства обычно больше. Удаляют пораженный участок кишечника, соседнюю здоровую зону, регионарные лимфатические узлы в брыжейке. Некоторые предраковые состояния, например полипы, также устраняют путем резекции тонкой кишки.
6. Кишечное кровотечение, которое не удается остановить консервативными методами.
7. Язвенное поражение кишечника, болезнь Крона. Часто осложняются перфорацией, перитонитом, стриктурой (сужение). При этом требуется оперативное лечение с резекцией части кишечника.
8. Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом участка кишки.

Подготовка к резекции тонкой кишки

В рамках предоперационного обследования назначают:

• общий анализ крови, мочи;
• биохимию крови;
• рентген живота;
• УЗИ плотных органов брюшной полости;
• ЭКГ. 

По показаниям проводят контрастную рентгеноскопию, анализ кала.

За несколько дней до резекции тонкого кишечника исключают из пищи продукты, в которых много клетчатки, – сырые овощи, капуста, бобовые. Не едят мягкий свежий хлеб, молоко. Перед операцией рекомендуют не есть за 12 часов, принять Эспумизан, чтобы уменьшить количество газов и каловых масс. Накануне вечером по показаниям проводят очищение кишечника. 

За 5-7 дней отменяют прием препаратов, которые влияют на свертывание крови, витаминов, пищевых добавок. О любых принимаемых лекарствах, случаях аллергии, сопутствующих болезнях нужно заранее сообщить врачу.

При ургентных операциях подготовка сводится к проверке основных анализов и ЭКГ.

Анестезия

Обезболивание при резекции тонкого кишечника – общее или проводниковая анестезия. При первой наркотическое средство вводят в кровь или используют ингаляции газа. При второй лекарство вводят в спинномозговой канал на уровне ниже второго поясничного позвонка. Здесь уже нет спинного мозга, а располагаются только нервные отростки, которые называют еще конским хвостом.

Дополнительно анестетик вводят между листками брюшины после разреза передней брюшной стенки.

Местное обезболивание используют редко, так как объем вмешательства большой, а в брюшине много рецепторов. Лучшего результата можно добиться при полном выключении сознания.

Методика проведения операции

В зависимости от локализации патологии выбирают место разреза. Чаще это передняя срединная линия живота. Здесь расположены только сухожилия, не травмируются мышцы, а шрам после операции менее заметен.

После вскрытия брюшной полости оценивают состояние кишечника. Некротизированные ткани имеют вид дряблых участков кишки серого, черного или темного синего цвета. Их удаляют. 

При этом обязательно учитывают, чтобы содержимое кишечника не попало в брюшную полость, так как оно содержит много микробов и приведет к перитониту. При опухолях отступают 10 см от границ поражения в обе стороны. При некрозе в сторону начала кишечника отступают 30-40 см, в сторону конца 15-20 см. Сосуды, питающие пораженный участок кишечной трубки, перевязывают.

На кишечник накладывают 2 мягких зажима и между ними разрезают все стенки органа. Под место разреза подкладывают стерильные салфетки. Аналогичным образом поступают с другой стороны патологического очага. Кровоточащие сосуды перевязывают или коагулируют. Далее нужно совместить 2 конца трубки. Есть несколько методик, как это сделать.

Классическое оперативное вмешательство с анастомозом «конец в конец»

Концы кишечника сближают при помощи двух направляющих швов шелковыми нитями на уровне брыжеечного края и с противоположной стороны. Все стенки органа сшивают кетгутовой нитью непрерывно. 

Затем накладывают второй ряд швов. Он захватывает только мышечный и серозный слой, не протыкая слизистую оболочку. Такой шов более надежно, чем однорядный, защищает от вытекания кишечного содержимого и выворота слизистой оболочки.

Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок»

Если диаметр двух отрезков кишечника сильно отличается, выполняют анастомоз «бок в бок». Для этого после раздавливания кишки зажимом на место будущего разреза накладывают шелковую лигатуру. 

После отсечения выполняют кисетный шов, а затем край трубки вворачивают в просвет органа. Так формируют культю кишки с двух сторон. Затем совмещают боковые стороны кишечника. Проводят разрез стенок и сшивают их двухрядным швом. 

Анастомозом «конец в бок» можно соединить тонкую кишку с толстой, при необходимости с желудком.

Заканчивают операцию резекции тонкого кишечника – ушивают отверстие в брыжейке и послойно переднюю стенку живота.

Послеоперационный период

Срастаются ткани примерно за 2-3 недели. В это время необходимо соблюдать щадящий режим, диетическое питание после резекции тонкого кишечника.

Исключают грубую пищу, чтобы не стимулировать перистальтику тонкого кишечника. Назначают преимущественно каши, супы. Все продукты подвергают термической обработке – варят или готовят на пару. 

В это время не рекомендовано, чтобы были поносы или запоры. Исключают продукты, которые стимулируют образование газов:

• бобовые;
• капуста;
• свежие хлебобулочные изделия;
• напитки с газом.

Также не стоит поднимать тяжелые предметы, чтобы шов на животе хорошо зажил. В некоторых случаях рекомендуют носить бандаж, чтобы уменьшить нагрузку на переднюю стенку живота. 

Полезно двигаться, ходить, так как это помогает работе кишечника.

Последствия и осложнения резекции тонкого кишечника

К осложнениям в раннем послеоперационном периоде относят:

• несостоятельность швов – кишечное содержимое попадает в полость брюшины;
• кровотечение.

При этом требуется проведение повторной операции.

Позже на месте анастомоза может развиться сужение просвета ЖКТ с затруднением прохождения пищи через этот участок.

Одним из последствий резекции больших объемов тонкого кишечника является синдром короткой кишки. При этом длина кишечника уменьшается настолько, что пища не успевает перевариться должным образом, пока проходит по ЖКТ. Многие питательные вещества не усваиваются, а выводятся из организма, так и не всосавшись.

Лечением этого состояния занимаются гастроэнтерологи. Назначают легкоусваиваемые смеси, чтобы не возникал дефицит витаминов, белков, микроэлементов. Больше всего сказываются на организме потери витамина В12, жиров, желчных кислот, электролитов.

Выделение жидкого кишечного секрета происходит преимущественно в начальных отделах кишки – тощей. В сутки выделяется до 8 л жидкости. Всасывание ее происходит в конечных отделах, то есть в подвздошной части и до 2 л уже в толстом кишечнике. 

Отсюда понятны различия в симптомах при резекции тощей и подвздошной кишки. Тяжелая диарея с большой потерей воды и электролитов характерна для состояний после резекции дистальных отделов подвздошного кишечника. При этом секреция не нарушена, а всасывание значительно ограничено из-за укорочения длины кишечного тракта.

Для нормальной функции кишечника важную роль играет сохранение илеоцекального клапана в месте перехода тонкого отдела в толстый. Это замедляет продвижение содержимого, а значит улучшает его переваривание за счет более длительного контакта с ферментами. Также это препятствует распространению микрофлоры из толстого в тонкий кишечник.

После резекции тонкой кишки частично ее функции берет на себя толстый кишечник. Здесь усиливается всасывание воды, расщепляются пищевые волокна, всасываются жиры и углеводы. 

Стадии восстановления тонкого кишечника после резекции:

1. Острый послеоперационный период. Диарея по 5-6 л в сутки с потерей электролитов, белков, витаминов. Лечение – введение жидкостей и электролитов для сохранения баланса (K, Ca, Cl, Na, Mg, глюкоза) внутривенно и с пищей. При недостатке белков вводят альбумин, декстраны, свежезамороженную плазму.
2. Субкомпенсации – до 1 года после операции. Анемия, дерматиты, парестезии, потеря веса. Но обильная диарея постепенно компенсируется.
3. Адаптация – через 2 года. Возможны желчные и мочевые камни, анемия, язва желудка.

По степени тяжести:

• Легкая – потеря массы до 5 кг, периодический понос, боль в животе, метеоризм.
• Средней степени – потеря массы 5-10 кг, диарея 5-6 раз в день, анемия. Для компенсации необходимо энтеральное питание.
• Тяжелая – более 10 кг, отклонения в работе всех органов, остеопороз, слабость, отеки, анемия. В лечение кроме энтерального питания добавляют парентеральное введение электролитов, аминокислот, жирных кислот, витаминов.

Частыми осложнениями резекции тонкого кишечника являются:

1. Камни в желчном пузыре (30% всех резекций), особенно если кишечник после резекции менее 120 см, а также отсутствует илеоцекальное соединение. Это связано с регулярной потерей желчных кислот, которые не успевают всосаться обратно в кровь в дистальных отделах ЖКТ. При этом нарушается соотношение между холестерином и желчными кислотами, из-за чего холестерин выпадает в осадок. Он становится субстратом для формирования камня. Также играет роль уменьшение пищеварительных медиаторов, которые вырабатываются в клетках кишечной стенки, – возникает застой желчи.
2. Избыток соляной кислоты в желудке из-за нарушения выделения регуляторных факторов. Повышается риск образования язв в желудке и начальном отделе тонкого кишечника. Больше это характерно для резекции тощей кишки. Также уменьшается активность панкреатической липазы, снижается эффективность и так плохого переваривания пищи.
3. Камни в почках – 25%.
4. Остеопороз – 45%, больше у женщин.
5. Избыточный бактериальный рост.
6. Ацидоз с преобладанием молочной кислоты. Ведет к поражению мозга, нарушениям речи, равновесия, внимания и сна. Это связано с попаданием большого количества лактата в кровь при избыточном росте бактерий в кишечнике. В просвет ЖКТ лактат привлекает воду, из-за чего усиливается диарея.

Нужно учитывать оставшуюся длину кишечника при назначении антибиотиков, так как легко нарушается микрофлора, меняется всасывание препарата в кровь.

Механизмы адаптации

Резекция даже половины тощей кишки переносится легче, чем резекция трети подвздошной части. Со временем, в течение 1- 2 лет система пищеварения подстраивается под новые условия работы:

1. Увеличивается количество энтероцитов (клеток кишечной стенки) и выработка ими ферментов.
2. Замедляется прохождение пищи для более длительного контакта с ферментами и всасывания через кишечную стенку.
3. Углубляются крипты, увеличивается количество ворсинок. Это увеличивает площадь соприкосновения пищи и кишечной стенки, улучшает пристеночное пищеварение.
4. Увеличивается выработка пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и желчи в печени.

Чем моложе и здоровее человек, тем большей компенсации добивается организм после операции резекции тонкого кишечника. Тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст, парентеральное питание в течение длительного времени уменьшают компенсаторные возможности организма.

Условия для хорошей адаптации:

1. Оставшийся кишечник не меньше 1 м.
2. Сохранение баугиниевой заслонки.
3. Длина тощей кишки более 20 см.

Лечение последствий резекции тонкой кишки

Показано раннее зондовое питание с включением пищевых волокон, жирных кислот с короткой цепочкой, глутамина. Назначают энтеральные смеси с 4-5 дня после операции резекции тонкого кишечника. Сначала вводят медленно капельно. Если диарея не усиливается, вводят порциями. При плохой переносимости замедляют скорость, но не отменяют их введение.

В дальнейшем переходят на обычное питание. Повышают в рационе содержание белков, из жиров отдают предпочтение тем, для переваривания которых не нужны желчные кислоты. 

Это триглицериды, в составе которых жирные кислоты имеют недлинную цепь. Например, кокосовое масло. Добавляют глутамин, пектины, пищевые волокна. Вспомогательное питание продолжают примерно полгода после операции.

Также назначают:

1. Лоперамид. Для остановки диареи. Иногда требуется прием после каждой еды, максимум 6 таблеток в день. Адсорбенты – белая глина, смекта билигнин, холестирамин – связывают избыток желчных и органических кислот в просвете кишечного тракта.
2. Ферментные препараты – панзинорм, креон. Улучшают переваривание пищи.
3. Сандостатин. Регулирует процесс пищеварения. Снижает активность секреторных процессов.
4. Ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы. Для уменьшения синтеза кислоты в желудке и профилактики образования язв. Сначала вводят внутривенно, затем принимают внутрь. Они тормозят желудочную и кишечную секрецию.
5. Антибиотики и пробиотики при усиленном бактериальном росте – рифаксимин, метронидазол, тетрациклины. Одновременно уменьшают поступление углеводов с пищей.
6. В12, препараты железа внутривенно или внутрь – при дефиците витаминов.
7. Глюконат кальция – профилактика остеопороза.
8. Урсосан – профилактика образования камней из холестерина.

Иногда требуется повторное вмешательство после резекции тонкого кишечника, если наладить процессы переваривания пищи не удается. Искусственно формируют клапан, сужают кишечник, разворачивают часть кишечной трубки (вырезают и пришивают в обратном направлении). Это задерживает продвижение кишечного содержимого. Проводят трансплантацию участка органа.

Особенности питания

Пищу принимают дробно, часто. Меньше жиров – до 60 г в сутки. Больше овощей, фруктов, кисломолочной продукции, сыров. Жидкость пить между едой, можно пить регидрон – в его составе есть электролиты. 

Раз в 3 месяца проходить курс лечения витамином В12.

Для пополнения белков парентерально вводят смеси аминокислот, липидов – жировые эмульсии. Иногда назначают глюкозу, глюкостерил, комплексные препараты.

Оперативное лечение по типу резекции тонкой кишки спасает жизнь, но важно качественно выполнить все этапы операции. Для восстановления функции кишки необходимо соблюдать врачебные рекомендации по питанию, получать препараты, контролировать анализы.

Поделитесь статьей в соцсетях и сохраните в закладках, чтобы воспользоваться в случае необходимости. Опишите свой опыт, как переносится операция резекция тонкого кишечника, к каким последствиям приводит, как с ними справиться.

Также рекомендуем посмотреть подобранные видео по нашей теме.

Кишечные анастомозы.

Схема резекции брыжеечной части тонкой кишки.

Источники:

• https://urgent.com.ua/ru-issue-article-286
• https://sinref.ru