Клинические рекомендации, симптомы и лечение острого аппендицита

Риск развития аппендицита в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин с общей распространенностью 7% во всем мире. В настоящее время заболеваемость составляет 10 случаев на 100 000 человек. В азиатских и африканских странах этот показатель ниже, благодаря пищевым привычкам жителей этих географических районов. Пищевые волокна снижают вязкость кала, уменьшают время прохождения через кишечник и препятствуют образованию конкрементов, обычно являющихся причиной закупорки аппендикулярного просвета.

Эпидемиология и этиология

Во взрослом возрасте заболевание встречается у мужчин примерно в 1,4 раза чаще, чем у женщин. Вероятность возникновения аппендицита постепенно увеличивается с рождения, достигает пика в конце подросткового возраста и постепенно снижается в гериатрическом периоде. Средний возраст возникновения аппендицита в педиатрической группе составляет 6-10 лет. Маленькие дети имеют более высокий риск перфорации, с долей в 50-85%. Средний возраст аппендэктомии составляет 22 года. В некоторых исследованиях в неонатальном периоде тоже регистрировались случаи аппендицита. Поэтому клиницисты должны поддерживать высокий индекс подозрений во всех возрастных группах.

Острый аппендицит – это воспаление внутренней оболочки червеобразного отростка, которое распространяется на другие его части. Аппендицит является наиболее распространенной причиной неотложного абдоминального хирургического вмешательства.

Этиология острого аппендицита:

1. Обструкция просвета аппендикса (фекалиты, гиперплазия подслизистого лимфоидного фолликула, кишечные гельминты, семена плодов).
2. Размножение бактериологической флоры – кишечная палочка, энтерококки, стрептококки.
3. Чрезмерное употребление рыбы и мяса.

Аппендицит обычно развивается в 4 стадии:

1. Катаральная стадия. Длится первые 6 часов от появления воспаления.
2. Гнойная (флегмонозная) стадия. Развивается до конца первых суток.
3. Гангренозная стадия. Наблюдается в течение 3 суток.
4. Перфорация аппендикса или перитонит.

 

Диагностика

Диагноз острого аппендицита основывается на анамнезе, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях, как и при любом другом заболевании. 

Около половины всех пациентов с аппендицитом не имеют очень ярких и абсолютно типичных симптомов, что может затруднить диагностику. Например, боль не всегда располагается в правом нижнем квадранте живота. Другие патологические состояния могут проявляться также. Например, гастроэнтерит, инфекция мочевыводящих путей, внематочная беременность и др.

Аппендикс у всех расположен в определённой области, но не всегда строго в одинаковой форме. Иногда он завернут за ободочной кишкой, за печенью или располагается в малом тазу. Врач осматривает пациента и задает несколько вопросов, связанных с его симптомами. Специалист проводит пальпацию, оказывая давление на область расположения отростка, чтобы узнать, усиливается ли от нажатия боль. Если врач обнаружит типичные признаки и симптомы, он диагностирует аппендицит. Если нет, будут проведены дальнейшие тесты.

Они могут включать в себя:

1. Анализы крови, чтобы проверить наличие инфекции в организме.
2. МРТ, КТ или УЗИ, чтобы увидеть, воспален ли аппендикс.
3. Анализы мочи для выявления инфекции почек или мочевого пузыря. Белок, обнаруживаемый в моче, может быть биомаркером при аппендиците.

При очень яркой симптоматике и отсутствии сомнений врач может направить на удаление аппендикса хирургическим путем, потому что слишком рискованно ждать анализов для подтверждения диагноза.

Когда диагноз стоит под вопросом, врач должен использовать другие диагностические методы. Тогда обычно оценивают состояние в соответствии с анатомическим расположением области, где  пациенту больно. Так, брюшная полость делится на 4 квадранта.

Если болезненность локализуется в правом верхнем квадранте, наиболее вероятными причинами являются холецистит, желчная колика, холангит, гепатит, абсцесс печени, панкреатит, язвенная болезнь желудка, ретроцекальный аппендицит, аппендицит во время беременности, непроходимость кишечника, воспалительные заболевания кишечника.

Если боль локализуется в левом верхнем квадранте, наиболее вероятными причинами являются гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, спленомегалия, разрыв селезенки, кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишечника.

Если боль локализуется в правом нижнем квадранте, наиболее вероятными причинами являются аппендицит, воспалительное заболевание кишечника, кишечная непроходимость, грыжа, внематочная беременность, киста яичника, нефролитиаз, пиелонефрит и камень мочеточника.

Если боль локализуется в левом нижнем квадранте, наиболее вероятными причинами являются дивертикулит ободочной кишки, кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит, грыжа, внематочная беременность, сальпингит, перекручивание яичника, разрыв яичниковой кисты.

Сопоставляя показатели лабораторных исследований, особенности заболевания в разных возрастных группах и сведения, полученные при дифференциальной диагностике, врач сможет правильно поставить диагноз.

Базовые лабораторные тесты, необходимые для ранней диагностики острого аппендицита, доступны в большинстве медицинских учреждений и не требуют слишком много времени для получения результатов. Повышенное количество лейкоцитов является показателем воспаления и обычно наблюдается параллельно с повышением температуры. У женщин детородного возраста используется тест на беременность, чтобы исключить беременность.

С-реактивный белок определяют на поздних стадиях для подтверждения аппендицита с перфорацией червеобразного отростка.

При определенных обстоятельствах для постановки правильного диагноза могут потребоваться визуальные исследования. Иногда клиническое проявление симптомов является нетипичным, а признаки и лабораторные анализы не позволяют с точностью установить заболевание. Тогда рентген брюшной полости может помочь найти причину, особенно у маленьких детей, пожилых людей и пациентов с систематическим заболеванием или с подавленным иммунитетом. Это важно, потому что у данных групп пациентов высокие риски перфорации червеобразного отростка.

Мутность в правом нижнем квадранте и размывание правой области поясничной мышцы являются показателями развивающегося аппендицита. Хотя рентгенологическое исследование имеет вспомогательную роль в диагностике острого аппендицита, это важный инструмент для исключения других причин боли, занимает меньше времени и даёт гораздо меньшую дозу облучения, чем КТ.

Ультразвуковое исследование – также удобный и эффективный метод диагностики острого аппендицита, особенно у детей. УЗИ имеет точность 70-95%.

Применение КТ для определения аппендицита – очень спорный момент из-за опасений, связанных с ионизирующим излучением. Использование компьютерной томографии брюшной полости подвергает пациентов высокой дозе облучения, которая эквивалентна 400 рентгенограммам грудной клетки, что может увеличить риск развития рака или лейкемии. Установлено, что клиническая оценка без помощи КТ, позволяет достоверно идентифицировать пациентов, которым необходима операция по поводу острого аппендицита. Поэтому регулярное использование КТ брюшной полости и таза не является оправданным. КТ не должна рассматриваться как стандарт медицинской диагностики острого аппендицита, но в исключительных случаях может быть использована.

МРТ – тест с высокой точностью для широкого круга пациентов. МРТ можно считать подходящим методом визуализации для беременных пациентов любого гестационного возраста с подозрением на аппендицит.

В отношении безопасности использования МРТ в первом триместре беременности установлено, что нет повышенного риска причинения вреда плоду или маленьким детям. Однако усиленная гадолинием МРТ во время беременности дает высокий риск развития широкого спектра ревматологических или воспалительных состояний кожи с появлением новорожденного.

Диагноз острого аппендицита в основном ставится на основании клинических данных, где опыт и здравый смысл врача чрезвычайно важны. Основная цель подхода – поставить своевременный и точный диагноз в течение первых 24 часов после возникновения симптомов, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как перфорация червеобразного отростка.

Клинические признаки

Наиболее распространенные признаки – повышение лейкоцитов и наличие С-реактивного белка в анализе крови, боль в правом нижнем квадранте живота, тошнота или рвота, болезненность в правой подвздошной области.

Боль в животе является основной жалобой пациентов с острым аппендицитом. Последующая рвота и миграция болезненности в правую подвздошную ямку присутствует только у 50% пациентов. Потеря аппетита также является преобладающим симптомом. Запор и тошнота с обильной рвотой могут указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко являются признаками простого аппендицита. Пациенты мужского пола с ретроцекальным (нестандартно расположенным вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане) аппендиксом могут жаловаться на боль в правом яичке, а в некоторых случаях у детей наблюдается воспаление в области правой мошонки.

Миграция боли из эпигастральной области в правый нижний квадрант, также известная как симптом Волковича-Кохера, является важным симптомом в начале заболевания. Высокая чувствительность в правом нижнем квадранте встречается у подавляющего большинства пациентов с острым аппендицитом. Симптом Щеткина-Блюмберга представляет собой небольшое нажатие на передней брюшной стенке. При быстром снятии руки может отмечаться резкая и сильная болезненность – это яркий симптом воспалительного процесса брюшины, в том числе аппендицита.

Повышение температуры (37,3°C) наблюдается на ранних стадиях острого аппендицита. На поздних стадиях перерастет в лихорадку с температурой выше 37,7°C. Обычно повышение температуры будет проходить параллельно лейкоцитозу.

Острый аппендицит у детей

Аппендицит у детей является наиболее распространенным заболеванием брюшной полости, требующим хирургического вмешательства в этой возрастной группе. 

У новорожденных (от рождения до 30 дней) наиболее распространенными клиническими признаками аппендицита являются вздутие живота, рвота, повышенная раздражительность. Может быть хуже, когда ребенок двигается, делает глубокий вдох, кашляет, чихает, когда его трогают. У детей грудного и младшего возраста (до 5 лет) основными симптомами являются рвота, боль, лихорадка и диарея. Другими распространенными симптомами являются учащенное дыхание, ограничение подвижности правого бедра, боль и хромота. При физикальном обследовании у большинства детей (87-100%) температура выше 37°C.

Дети часто жалуются на боли в животе по самым разным причинам: от легкого недомогания до нервозности при возвращении в школу.  В случае, если боль в животе имеет более серьезную причину, важно знать, когда нужно поехать в больницу.

Если ваш ребенок приходит к вам с болью в животе, сначала обратите внимание на уровень активности. Даже если ребёнок жалуется на боль в животе, маловероятно, что это аппендицит, если вскоре вы увидите, как он смеется, ест и бегает. Однако если он замедлился или испытывает боль, то самое время немедленно обратиться за медицинской помощью.

Обратите внимание на следующие симптомы, обычно связанные с аппендицитом у детской возрастной группы:

• сильная боль, которая начинается в области пупка и переходит на правую сторону живота;
• температура;
• тошнота и рвота;
• раздутый живот;
• боль при надавливании на живот;
• трудности при ходьбе (обычно из-за боли);
• часто наклоняется вперед, сгорбившись;
• если вы попросите ребенка попрыгать вверх и вниз, у него будут сильные боли в правой нижней части живота, когда он приземлится, или ребёнок откажется прыгать (предвидя боль).

Боль может возникать медленно в течение нескольких дней, но если не обратиться к врачу вовремя, аппендикс может разорваться, что очень опасно. Важно понимать разницу между аппендицитом и другими заболеваниями желудка, чтобы при необходимости вы могли немедленно обратиться за помощью.

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит является наиболее распространенным неотложным  хирургическим вмешательством во время беременности и может быть связан с серьезными осложнениями у матери и плода. Такие случаи регистрируются примерно в 1:500-635 беременностей в год и чаще во 2 триместре. Классически пациенты описывают появление боли в животе в качестве главного признака. Он начинается с боли около пупка (параумбиликальная область), которая затем мигрирует в правый нижний квадрант по мере прогрессирования воспаления. После боли появляются тошнота и рвота. Впоследствии может развиться лихорадка до 38,3°С и наблюдается лейкоцитоз.

Регистрируется положительный симптом Мак-Берни: болезненная при пальпации точка, находящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости справа. В 3 триместре боль может локализоваться в середине или даже в верхней правой части живота.

Увеличение общего билирубина в сыворотке является маркером для перфорации червеобразного отростка. С-реактивный белок также повышается при аппендиците, но это неспецифический признак воспаления.

Для беременных при определении аппендицита стоит пренебречь показателем лейкоцитов, потому что в этот период умеренное повышение этих клеток – нормальное явление. Показатель может достигать 16 900 клеток/мл в 3 триместре, поднимаясь до уровня 29 000 клеток/мл со смещением влево во время родов. В то же время около 80% небеременных пациентов с аппендицитом имеют дооперационный лейкоцитоз более 10 000 клеток/мл со смещением влево.

Такая группа пациентов имеет неклассические проявления, особенно на поздних сроках беременности. Наблюдаются такие симптомы, как изжога, общее недомогание или диарея, метеоризм. Если аппендикс расположен ретроцекально, пациенты часто жалуются на тупую боль в правом нижнем квадранте, а не на локальную болезненность. Ректальное или вагинальное исследование у таких пациентов вызывает боль больше, чем брюшное исследование. Пациенты часто жалуются на частоту мочеиспускания и дизурию.  

Для пациентов с нелеченными симптомами после 36 часов риск разрыва повышается с каждым последующим периодом в 12 часов. Раннее выявление и лечение острого аппендицита очень важно.

Как родителям не пропустить острый аппендицит у ребенка, смотрите в тематическом видео: