Онкология желчного пузыря: симптомы, признаки

Рак желчного пузыря и желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак) в структуре заболеваемости обычно оцениваются совместно. Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — редко встречающаяся злокачественная опухоль.

Чаще диагностируется у женщин. Риск развития опухоли увеличивается с возрастом. Ученые связывают такую статистику с уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, а также снижением его способности сокращаться. Эти изменения сочетаются с признаками атеросклеротического поражения аорты. 

Онкология желчного пузыря: симптомы, признаки

Дифференциальную диагностику заболевания усложняет неспецифичность симптомов. Позднее обращение пациентов к онкологу затрудняет лечение, повышает риск осложнений. 

Что такое желчный пузырь

Желчный пузырь — это орган пищеварительной системы. Внешне по форме он напоминает грушу. Располагается на нижней (висцеральной) поверхности правой доли печени. 

Желчный пузырь имеет несколько вытянутую форму. В нем различают дно (расширенная часть), тело, шейку (узкая часть). Длина пузыря составляет 7-12 см, ширина в области дна достигает 3-4 см. 

При исследованиях не менее важной величиной является толщина стенки. В норме у взрослого она составляет не более 4 мм (в состоянии «покоя» — 2 мм, при сокращении — 3,5 мм).

Строение желчного пузыря

Анатомически стенка состоит из серозной, мышечной и слизистой оболочек. Внутренняя поверхность выстлана клетками эпителия. В области шейки расположена железистая ткань. 

Желчный пузырь — это резервуар желчи, которая синтезируется в печени. Благодаря своевременному опорожнению пузыря желчь попадает в двенадцатиперстную кишку и принимает участие в переваривании пищи. 

В составе секрета важную роль выполняют желчные кислоты. Они расщепляют элементы пищи до форм, которые легко усваиваются в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Выделение желчи активирует ферменты поджелудочной железы, запускает перистальтику (сокращения) тонкого кишечника. Состав желчи влияет на состояние полости ЖКТ — поддерживает здоровую микрофлору, препятствует развитию гнилостных процессов. 

Желчный пузырь служит резервуаром для желчи, которая необходима для нормального переваривания пищи

Желчный пузырь — незаменимый элемент в слаженном механизме переваривания и всасывания пищи. 

Что такое рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря — это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей желчного пузыря. Среди опухолевых новообразований системы пищеварения занимает пятое, по некоторым источникам – 6 место. 

К группе риска относятся пациенты с желчнокаменной болезнью, полипами, кистами желчного пузыря, хронической инфекцией (лямблиоз, эхинококкоз, поражение хеликобактер), неспецифическим язвенным колитом.

Возрастает риск при отягощенной наследственности и длительном контакте с неблагоприятными факторами. К ним относятся профессиональные вредности, контакты с химическими канцерогенами. Список продолжают вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), нарушения пищевого поведения, употребление пищи, содержащей канцерогены. 

Злоупотребление алкоголем и курение повышают риск возникновения рака желчного пузыря

Классификация рака желчного пузыря

Перерождение здоровых клеток в злокачественные может начаться в разных слоях стенки и отделах желчного пузыря. 

На первом месте по распространенности стоит аденокарцинома. Мутация происходит в железистой ткани. По разным источникам, такие случаи составляют от 80 до 85%. 

Одним из методов диагностики является гистологическое исследование. Это изучение ткани, взятой из пораженного органа под микроскопом. В зависимости от полученных данных различают:

  • аденокарциному;
  • рак плоскоклеточный;
  • солидный;
  • скиррозный;
  • недифференцированный

Для определения вида рака необходимо гистологическое исследование

Наиболее уязвимо для злокачественного процесса дно желчного пузыря — с такой локализацией регистрируется около 60% опухолей. 

Симптомы 

Злокачественный процесс развивается на фоне хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени. Симптомы рака желчного пузыря расцениваются как проявления вялотекущих процессов. У таких пациентов могут наблюдаться:

  • слабость, быстрая утомляемость;
  • эмоциональная лабильность;
  • плохой аппетит;
  • периодически возникающие, тошнота, рвота;
  • вздутие живота;
  • тупая боль, тяжесть в правом подреберье;
  • субфебрильная температура тела (на протяжении длительного времени 37,1—38,0 градусов Цельсия);
  • обесцвечивание стула;
  • снижение веса

Определить рак желчного пузыря на ранней стадии непросто: как правило, такая болезнь проявляется в виде плохого аппетита, слабости, снижения веса, редкой боли

Рак желчного пузыря может привести к нарушению оттока желчи. К клиническим признакам добавляются:

  • приступообразные боли в правом подреберье;
  • желтушность кожи и слизистых;
  • склонность к повышенной кровоточивости;
  • зуд;
  • ознобы;
  • повышение температуры тела;
  • изменения цвета мочи и кала.

После появления признаков окклюзии (закупорки) желчевыводящих путей состояние пациента ухудшается. Нарастают боли, появляется лихорадка, вызывает признаки обезвоживания рвота. В полости живота накапливается асцитическая жидкость.

Если желчевыводящие пути закупорены, больной начинает чувствовать себя хуже: появляются рвота, лихорадка, усиливаются боли

Злокачественная опухоль имеет тенденцию распространяться на другие органы. В таких случаях могут поражаться печень, двенадцатиперстная кишка и поперечная ободочная кишка. Реже страдают сальник, желудок, поджелудочная железа.

При симптомах, указывающих на неправильную работу желчевыводящих путей и желчного пузыря, необходимо обратиться к врачу. В условиях специализированного медицинского учреждения проводится обследование и дифференциальная диагностика с различными заболеваниями. 

Злокачественная опухоль может распространиться на другие органы

Диагностика

Неспецифичность симптомов, вовлечение желчных протоков, печени затрудняет диагностику. Первичное обращение чаще всего происходит к гастроэнтерологу или терапевту. Важный этап обследования — сбор анамнеза и жалоб пациента. Врач выясняет условия жизни, работы, особенности питания, наличие хронических заболеваний, динамику тревожных симптомов. Осмотр включает выявление изменений цвета кожи и слизистой, аускультацию легких, пальпацию органов брюшной полости, лимфатических узлов. 

При выявлении признаков заболевания назначается комплексная диагностика, состоящая из различных процедур и анализов. Ранней диагностике способствует прохождение диспансеризации. 

Обследование начинается с лабораторной диагностики. 

Для постановки точного диагноза необходима комплексная диагностика

Пациенту назначают общий анализ крови, мочи, биохимический анализ, копрограмму (исследование физических, химических свойств кала и патологических включений). Даже при отсутствии желтушности анализы помогают выявить патологию. 

Общий анализ крови показывает повышение скорости оседания эритроцитов, изменения лейкоцитарной формулы, анемию. 

Биохимический анализ выявляет отклонения от нормы показателя белка, общего билирубина и его фракций. Повышаются ферменты печени АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза. При вовлечении в процесс почек увеличиваются показатели мочевины, креатинина. 

Коагулограмма отражает нарушения равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови. 

Биохимический анализ крови поможет выявить отклонения от нормы различных показателей, что характерно для онкологического процесса в организме

Для исключения вирусного гепатита, СПИДа назначаются анализы на маркеры вирусных гепатитов B и C, антитела к ВИЧ инфекции.

Диагностика онкологических заболеваний включает скрининг с определением онкомаркеров. Это вещества, которые образуются в процессе жизнедеятельности опухолевых клеток или в ходе ответной реакции иммунной системы организма. 

При раке желчного пузыря проводится определение опухолевых маркеров: РЭА (раковый эмбриональный антиген), АФП (альфа-фетопротеин), СА 19-9 (опухолеассоциированного антигена 19-9). Врач может назначить анализы на уровень онкомаркеров в динамике. Превышение допустимой нормы не является специфичным только для рака желчного пузыря. Поэтому лабораторные показатели оцениваются в совокупности с клиническими симптомами, аппаратными методами и гистологическими исследованиями.

Врачом всегда назначается анализ на уровень онкомаркеров в крови

Аппаратная диагностика

Диагностика злокачественных процессов желчного пузыря затруднена по следующим причинам: 

  • симптомы могут указывать на хронические инфекции, доброкачественные процессы холангиоцеллюлярной области; 
  • необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями печени, поджелудочной железы, желудка, метастатическими поражениями при онкологических процессах другой локализации; 
  • анатомическое расположение желчного пузыря затрудняет пальпацию и проведение ряда аппаратных методов.

Диагностика рака желчного пузыря, как правило, затруднена, поскольку необходимо отличить такую патологию от прочих заболеваний, связанных также с печенью, желудком и т. д.

Зачастую злокачественное поражение выявляется во время гистологического исследования удаленного хирургическим путем желчного пузыря. 

УЗИ

Суть исследования состоит в создании изображения органа с помощью сканирования его ультразвуковыми волнами. Проводится определение размеров, толщины стенки, содержимого и формы желчного пузыря. Данные исследования сравнивают с показателями, принятыми как норма. Как правило, сканируются не только пузырь и желчевыводящие пути, но и печень. 

При исследовании желчного пузыря на патологический процесс могут указывать:

  • утолщение стенки;
  • включения, визуализированные в полости пузыря (конкременты, гной, желчь, более плотные образования);
  • на месте желчного пузыря определяется опухолевая масса

УЗИ желчного пузыря

Выявление опухоли классическими методами ультразвуковой диагностики сопровождается сложностями. Поэтому в процессе исследования применяют более сложные технологии. Трехмерная ультразвуковая визуализация в режиме ангиографии имеет ряд преимуществ:

  • позволяет отказаться от внутривенного введения контрастного вещества и избежать возможных осложнений (анафилактического шока);
  • дает более точный результат;
  • выявляет сосудистый рисунок опухолевого образования.

Полученные результаты не являются основанием для выставления диагноза. Интерпретация данных учитывается в совокупности с другими исследованиями. 

УЗИ не всегда позволяет точно поставить такой диагноз

Томография

Компьютерная томография — метод послойного исследования внутренних органов с применением рентгеновских лучей. 

Компьютерная программа задает направление луча, охватывая различные срезы, определяет «шаг» исследования (от мм до см). Полученная информация распечатывается в виде изображений. При диагностике злокачественного поражения желчного пузыря КТ используют при первичном исследовании, а также при уточнении стадии процесса. 

КТ-исследование позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, распространение процесса в печень, метастазирование в другие органы. Более точную информацию дает КТ-исследование с введением контрастного вещества. Методика назначается отдельно, а чаще в совокупности с другими исследованиями. 

КТ желчного пузыря

МРТ – метод создания детальных изображений органа с использованием электромагнитных полей радиочастотного диапазона. Ценность исследования состоит в получении снимков с высоким контрастом между различными мягкими тканями, возможности исследовать разные сечения. Положительным отличием от предыдущего метода является отсутствие ионизирующего излучения и связанных с ним рисков и ограничений. 

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — специализированный метод исследования патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Является наиболее точным инструментом скрининга. Неинвазивность метода является дополнительным преимуществом. 

МРТ желчного пузыря

Холангиография

Холангиография — метод исследования желчных протоков рентгеновским излучением после введения контрастного вещества. Визуализация позволяет уточнить причину закупорки желчных протоков. Контраст вводится непосредственно в область исследования. Такая методика проводится во время операции.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится благодаря комбинации эндоскопического и рентгенологического методов. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки находится фатеров сосок. Через него в тонкий кишечник попадает желчь и секрет поджелудочной железы. С помощью эндоскопа канюлируют фатеров сосок и вводят в него контрастное вещество. В результате получают серию снимков. Метод относится к инвазивным, и является вариантом выбора для уточнения диагноза и проведения лечебных манипуляций. 

Холангиография

Чрескожная транспеченочная холангиография проводится под контролем УЗИ в асептических условиях. Специальной иглой достигается пункция и устанавливается канюля в желчные протоки. Введение контраста позволяет визуализировать исследуемую область. Часто метод является этапом операции. Потенциальные осложнения: кровотечения, присоединение инфекции.

Лапароскопия

Лапароскопия относится к малоинвазивной хирургии. Процедура проводится с помощью эндоскопической техники, которая вводится через небольшие разрезы в полость живота. Предварительно в брюшную полость нагнетается углекислый газ. Лапароскоп оснащен источником света, видеокамерой и световолоконной оптикой. Видеокамера увеличивает изображение и передает его на экран монитора. Манипуляторы, введенные через отдельные разрезы, позволяют хирургу осматривать органы и проводить хирургические манипуляции.

Преимущества лапароскопического вмешательства:

  • минимальная травматичность;
  • снижение интраоперационной кровопотери;
  • минимизация спаечного процесса, инфекционных осложнений;
  • быстрая регенерация тканей после оперативного вмешательства.

Возможно проведение лапароскопии в диагностических целях

Лапароскопия проводится под общей анестезией. 

Манипуляция используется как диагностическая, лечебная и дает возможность провести прицельную биопсию.

Биопсия — это обязательная диагностическая процедура при обследовании пациента на наличие злокачественного процесса. Производится прижизненный забор тканей для проведения цитологического исследования. С помощью микроскопа устанавливаются патологические изменения в строении клеточного состава. 

Обязательна биопсия – забор тканей для цитологического исследования

Определение стадии развития 

Лечение назначается после обследования и стадирования процесса согласно классификации TNM. 

Система основана на буквенно-цифровом шифровании динамики развития опухоли:

  • T — состояние первичной опухоли;
  • N — изменения в регионарных лимфатических узлах;
  • M — наличие отдаленных метастазов.

Лечение назначается после полного обследования, точной постановки диагноза, определения стадии рака

Совокупность признаков позволяет определить стадию злокачественного процесса. 

1 стадия характеризуется как начало заболевания. Первичная опухоль не выходит за пределы внутреннего слоя стенки желчного пузыря. Не вовлечены регионарные лимфатические узлы, отсутствуют метастазы в другие органы. 

2 стадия указывает, что первичная опухоль распространилась на мышечный слой и соединительнотканную оболочку. Инвазии за пределы органа не выявлено.

3 стадия — распространение первичной опухоли за пределы пузыря. В случае «А» близлежащие лимфатические узлы интактны, в случае «В» — вовлечены в процесс. 

4 стадия характеризуется инвазией в печень или другие органы. 

Последняя, 4 стадия рака желчного пузыря, характеризуется наличием метастаз в печени и других органах

Стадия «А» — вовлечение сосудистого пучка печени (воротная вена и печеночная артерия) или двух и более органов. Стадия «В» определяется по наличию или отсутствию метастазов и вовлечения регионарных лимфатических узлов. 

Лечение

Тактику лечения определяют стадия процесса, исходное состояние пациента, строение опухоли. Оно может носить инвазивный (хирургический) или консервативный характер. 

Хирургические вмешательства в свою очередь делятся на радикальные и паллиативные. 

Радикальная операция — расширенная холецистэктомия. В послеоперационном периоде проводится химиотерапии и/или лучевая терапия. 

 

После проведения холецистэктомии показано проведение химиотерапии и/или лучевой терапии

Паллиативная (симптоматическая) операция призвана улучшить качество жизни пациента, но не может остановить заболевание. 

Химиотерапия — метод лечения с использованием препаратов, которые останавливают рост или вызывают повреждение клеток опухоли. Основные цели химиотерапии:

  • подготовительный период перед оперативным вмешательством; 
  • профилактика метастазирования и рецидивов после хирургического лечения;
  • совокупное применение с другими видами терапии;
  • метод лечения при неоперабельных случаях.

Химиотерапия может быть назначена и до операции, чтобы остановить развитие опухоли и буквально убить ее

Метод имеет побочные реакции: тошнота, рвота, слабость, нарушения аппетита и сна. 

Лучевая терапия использует ионизирующее излучение для повреждения опухолевых клеток. Современные аппараты оборудованы таким образом, чтобы форма облучаемого объёма была максимально приближена к форме опухоли. Это обеспечивает защиту здоровых тканей от ионизирующего излучения. 

Все методы могут сочетаться или применяться последовательно. 

Лучевая терапия также может быть назначена до операции для остановки распространения опухоли

Успех любых тактик лечения зависит от психологического состояния пациента, его стремления сотрудничать с медицинскими специалистами. Любое заболевание, тем более онкологическое, заставляет человека испытать потрясение, вызывает страх смерти, неопределенности, беспомощности, зависимости. В ходе лечения даже самые стойкие и волевые люди могут усомниться в себе, своих силах. Без поддержки со стороны такую ношу очень тяжело вынести. Неправильно думать, что только близкие люди могут предложить помощь.

Комплекс лечения онкологических пациентов включает работу с медицинским психологом, который сопровождает процесс с самого начала. Он тоже первоначально проводит диагностику психического статуса пациента и выбирает эффективные способы работы с ним и его родственниками, близкими. 

Лечение рака желчного пузыря обязательно должно сопровождаться работой с психологом

Часто пациенты обращаются к рецептам народной медицины и занимаются самолечением. Фитотерапия предполагает использование лекарственных средств, полученных из природного сырья. 

Важно понимать, что фитотерапия — клиническая дисциплина и часть лечебного процесса. Решение использовать лекарственные травы должно быть обосновано, равно как и применение любого другого метода. Подбор рецептов проводится строго индивидуально и учитывает характеристики злокачественного процесса, проводимое лечение, прогноз.

Реабилитация и диспансерное наблюдение после радикальных операций и терапевтических методов предполагает наблюдение пациента в течение первого года с регулярностью каждые 3 месяца, второй год через 6 месяцев. Последующие пять лет обследование обязательно один раз в год. Наблюдение включает осмотр онколога, лабораторные и физикальные методы. 

Раковые больные обязательно должны регулярно проходить полное обследование организма

Данные по выживаемости пациентов указывают на связь раннего обращения за медицинской помощью и улучшением прогноза заболевания. При диагностике и лечении на начальной стадии в течение пяти лет выживает 80% пациентов. Данная цифра при обращении на второй стадии процесса существенно ниже и составляет 25%. 

Терминальные состояния

В ходе борьбы с болезнью организм постепенно истощает свои ресурсы. 

Злокачественные процессы влияют на деятельность центральной и периферической нервной системы. Сознание постепенно угнетается. Пациент лежит с закрытыми глазами, не реагирует на вопросы. Поражение печени сопровождается печеночной комой — полным отсутствием сознания. 

Угнетение функций нервной системы отрицательно влияет на кровообращение и дыхание.

Нарушается кровообращение в органах. Кожные покровы приобретают серый цвет, проступает холодный липкий пот. Конечности становятся на ощупь ледяными. Снижается артериальное давление, нарушается сердечный ритм. Пульс становится слабым, нитевидным.

Терминальная стадия часто сопровождается угнетением сознания, нарушением кровообращения, понижением АД

Наблюдается одышка (затруднение вдоха или выдоха), учащается дыхание, появляется патологический ритм. Нарушается образование мочи. Проявляются специфические симптомы: тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула.

Поражения печени сопровождаются нарушением свертывания крови. У пациентов развиваются осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения, кровоточивости десен. 

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, называют терминальными. 

Возможно желудочно-кишечное кровотечение у больных с 4-ой стадией рака желчного пузыря

Выделяют четыре таких состояния 

Состояние

Описание

Предагония

Характеризуется выраженным нарушением функций центральной нервной системы, кровообращения, дыхания. Сознание угнетено, может быть до комы. Дыхание поверхностное, частое или редкое. Пульс слабый или определяется только на сонных артериях.

Терминальная пауза

На фоне частых поверхностных дыхательных движений развивается остановка дыхания (апноэ), которая может длиться от 1 до 4 минут. Затем дыхание самостоятельно восстанавливается. Процесс обусловлен «выключением» функций коры головного мозга и «подключением» резервного центра дыхания в стволовых структурах.

Агония

Классический вариант предполагает кратковременное улучшение состояния умирающего. Наблюдается не всегда.

Клиническая смерть

Наступает остановка сокращений сердца, в результате которых поддерживается кровообращение. Сознание и дыхание не определяется, пульс на сонных артериях отсутствует. Зрачки расширены, на свет не реагируют.

Выделяют несколько видов терминальных состояний

Клиническая смерть длится в среднем 5-6 минут. Затем наступают необратимые изменения, которые называют биологической смертью.

Профилактика

Профилактика рассматривается как способ избежать влияния неблагоприятных факторов на здоровье человека. В данной статье речь идет о желчном пузыре. Но было бы ошибкой думать, что для этого достаточно лишь правильно питаться.

Жизнь человека – бесконечный процесс взаимодействия с внешней средой, социумом, природой, современными технологиями. Все это в совокупности оказывает влияние на его благополучие: физическое, психическое, социальное. 

Ответственность за свои жизненные процессы — лучший способ как можно дольше оставаться здоровым и счастливым. 

Истории пользователей

Валентина, г. Москва

«Хочу рассказать свою историю. Сестра всю жизнь жаловалась на боли с правой стороны. Обычно приступы бывали после физической нагрузки или острой и жирной пищи. Пила «Но-шпу», «Аллохол», заваривала желчегонные травы. Боль проходила, других признаков не было.

Первый раз встревожились, когда в саду развился приступ сильной боли, так что даже пришлось вызвать скорую помощь. В больнице обследовали. Доктор сказал, что есть признаки воспаления, несколько камушков в пузыре, посоветовал их удалить. Сказал, что с возрастом могут развиться осложнения: желтуха, воспаление печени. Сестра отказалась, решила принимать таблетки, диету соблюдать. И опять пошло так же — то болит, то все нормально. Через какое-то время стала замечать, что быстро устает, настроения нет, стала худеть. Поест, рвота начинается. Заметили, что появилась желтушность кожи. 

Уже на пенсии была. Прошла УЗИ, сдала анализы — отправили к онкологу. После еще нескольких обследований выставили диагноз рак желчного пузыря. Онколог сказал, что стадия запущенная и можно только облегчить состояние, установив трубочку для оттока желчи. Стали готовится к операции, но состояние сильно ухудшилось, так что оперировать не стали. Через 1,5 месяца сестра умерла. Она уже была без сознания.

Получается, правду врачи говорят — раз что-то пошло не так, надо обратить внимание. Кажется, что ничего страшного, а можно жизнь проглядеть».

Очень важно сразу обращаться к врачу при появлении продолжительного недомогания – не стоит пытаться вылечиться самостоятельно

Светлана, г. Калуга

«Мама в детстве перенесла гепатит и частенько жаловалась на боли. Поработает внаклонку или съест что жирное или острое – и сразу плохо. Работала на заводе и проходила медосмотры. На УЗИ обнаружили камни в желчном пузыре, отправили к хирургу. Решили по совету врача прооперировать эндоскопически, чтобы осложнений не было. Пузырь удалили. На биопсии обнаружили рак. После выписки стали обследоваться. В других органах узлов не нашли. Прошли курс химиотерапии. Конечно, тяжело. Но мы рады, что прислушались к совету врача, и мама легла на операцию. Сейчас ей становится намного лучше, и я уверена, что она проживет еще долгие годы».

Своевременное обращение к врачу – залог здоровой и долгой жизни

Заключение

Клинические проявления рака желчного пузыря неспецифичны и могут трактоваться как воспалительный процесс. Зачастую опухоль выявляется поздно, уже в период ее распространения за пределы органа и развития осложнений. Для определения тактики лечения требуется разностороннее обследование. Оно включает лабораторную, аппаратную, клиническую и цитологическую диагностику. На основе проведенных исследований определяется стадия процесса. 

Врач разрабатывает тактику лечения в соответствии с характером злокачественной опухоли (гистологические данные, возможность хирургического доступа), исходными данными пациента (возраст, сопутствующие заболевания, общее состояние на момент осмотра). Существует лечение оперативное и консервативное. Чаще всего они назначаются в комплексе.

Сначала назначается консервативное лечение, и, если оно не дало результатов, оперативное вмешательство

Прогноз заболевания зависит от того, насколько своевременно была выявлена опухоль. 

Профилактика заболеваний, злокачественных процессов желчного пузыря зависит от образа жизни, пищевого поведения, своевременного обращения к медицинским специалистам и уважительного отношения к возрастным изменениям организма.

 

 

 

 

Все о пищеварении человека

Ваш отзыв

Новое
Перетяжка желчного пузыря у ребенка
Травяной чай при панкреатите
Симптомы панкреатита у женщины и лечение
Правила питания при панкреатите
Можно ли капусту при панкреатите?
Причины появления диареи при аппендиците
Диарея при аппендиците и после
top
Adblock detector