Панкреатит: что это за заболевание?

Панкреатит — воспаление поджелудочной ткани, которое сопровождается разрушением клеток и повышением выработки ферментов. Процент смертности при наличии некротизирующего и инфекционного типа болезни довольно высокий, особенно из-за многосистемной недостаточности органов. В данной статье подробно расскажем, что это за заболевание — панкреатит, причины возникновения, а также как диагностировать и лечить данный недуг.

Этиология панкреатита

Камни в желчном пузыре

Препятствующие поступлению желчи камни являются наиболее распространенной причиной возникновения панкреатита. Считается, что обструкция или попросту загромождение прохода способствует обратному потоку желчи в канал поджелудочной железы, что приводит к активации выработки ферментов и последующему развитию панкреатита.

Поражение поджелудочной железы гельминтами и опухоли могут вызвать непроходимость и ускорить панкреатит. Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) у пациентов с желчными камнями предотвращает острый панкреатит и защищает от рецидива.

Камни в желчном пузыре чаще встречаются у многолетних и многодетных женщин среднего возраста. Они небольшого размера и обычно проходят через кистозный проток, в отличие от крупных экземпляров, которые вызывают непроходимость и острый панкреатит.

О том, возможно ли вылечить камни в желчном пузыре, читайте в нашей статье. 

Алкоголь

Алкоголь отвечает за 30% случаев обнаружения тяжелого панкреатита и является одной из основных причин возникновения его хронической формы. Считается, что спиртосодержащие напитки заставляют клетки поджелудочной железы вырабатывать литические ферменты, которые инициируют воспалительный процесс и вызывают разложение (аутолиз) органа.

Гипертриглицеридемия

Повышение уровня триглицеридов может ускорить панкреатит, особенно при показателях выше 1000 мг/дл. Такое случается с детьми, прошедшими лечение глюкокортикостероидами, а также с теми, у кого есть генетические нарушения метаболизма липопротеинов, нефротический синдром, ожирение, гипотиреоз (проблемы с работой щитовидной железы) и сахарный диабет.

Курение приводит ко многим заболеваниям, в том числе провоцирует панкреатит и рак поджелудочной железы.

Медикаменты

В развитии воспаления участвуют и некоторые препараты. В этом случае прогноз не так уж плох. Распространенными лекарствами, провоцирующими панкреатит, являются: метронидазол, сульфонамиды, вальпроевая кислота, октериотид, фуросемид, диданозин, азатиоприн, пентамидин, 6-меркаптопурин и тетрациклин. Механизм воспаления отличается, но у всех веществ имеются сходные клинические проявления.

Генетические мутации гена CFTR (у пациентов с кистозным фиброзом) и PRSS1 также связаны с панкреатитом.

Другие причины:

• травма;
• в результате проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
• гиперкальциемия (повышенная концентрация кальция в плазме крови);
• вирусная инфекция (например свинка и цитомегаловирус).

Патофизиология панкреатита

Поджелудочная железа производит инсулин и выделяет пищеварительные ферменты. Около 80% органа (по весу) участвует в экзокринной функции (выработке ферментов для переваривания пищи).

Точная патофизиология острого панкреатита неясна. Нынешнее понимание заключается в том, что его развитию способствуют как внеклеточные, так и внутриклеточные факторы.

Панкреатит может возникнуть в результате любого события, которое вызывает повреждение ацинарных (выделяющих ферменты) клеток, и снижает способность поджелудочной железы к секреции зимогеновых гранул.

Существует вероятность возникновения синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), приводящего к системному шоку или патологическому воспалительному ответу в органах и тканях, которые удалили с места повреждения. При наличии у пациента острого панкреатита сначала развивается паренхиматозный (внутриклеточный) отек, а затем некроз (отмирание) перипанкреатических жиров. Такое состояние называют острым отечным панкреатитом.

Клиническая картина панкреатита

Наиболее характерным клиническим проявлением болезни является неприятная боль в животе, которая отдает в спину и ухудшается при наклоне вперед. В тяжелых случаях может возникнуть тошнота и рвота. Острая форма панкреатита сопровождается осложнениями в месте скопления плевральной жидкости, респираторным дистресс-синдромом взрослых (воспалительным поражением легких) и полиорганной недостаточностью (отказом органов и тканей).

Общий осмотр больных примечателен наличием признаков сердечной недостаточности в совокупности с гипотонией (низким давлением), тахикардией (учащенным сердцебиением), тахипноэ (учащенным дыханием) и гипоксемией (пониженным содержанием кислорода в крови). Симптомы наличия панкреатита наблюдаются у некоторых пациентов со склеральной желтухой (желчнокаменная болезнь), гепатомегалией (алкоголизм) или увеличением околоушных желез (паротит).

Местный осмотр живота выявляет вздутие и болезненность, которая может быть локализована в эпигастрии (под мечевидным отростком) или распространена в кишечнике. Симптом Каллена сопровождается кровоподтеками в околопупочной области, в то время как симптом Тернера — боковыми гематомами. Оба указывают на наличие ретро-перитонеального (забрюшинного) кровоизлияния, характерного для геморрагического панкреатита.

Еще об одном распространенном симптоме при панкреатите — о сыпи, можно почитать по ссылке.

Диагностика панкреатита

Анализ амилазы

Данное обследование проводят при наличии у пациента повышенной секреции ферментов поджелудочной железы. В начальной стадии панкреатита уровень амилазы превышает норму в 3 раза, но за пару дней он нормализуется из-за короткого периода полувыведения.

Однако повышенная секреция амилазы не специфична для тяжелой формы заболевания, поскольку также проявляется при остром холецистите (воспалении желчного пузыря), злокачественных новообразованиях, почечной недостаточности и внематочной беременности. В случае алкогольного панкреатита или гипертриглицеридемии (повышенном содержании липидов в крови) анализ может дать неправильный результат, поскольку высокий уровень амилазы не так просто обнаружить.

Анализ липазы

В отличие от амилазы этот фермент более специфичный, и после устранения симптомов он все еще наблюдается в больших количествах. Кишечная непроходимость, язвенная болезнь, целиакия (непереносимость глютена) и рак поджелудочной железы сопровождаются ускоренной секрецией липазы.

Обследование уровня печеночных ферментов

Тест на определение уровня ферментов АЛТ и АСТ в крови является более точным при диагностике желчнокаменного панкреатита, чем анализ количества щелочной фосфатазы.

Осложнения

К местным осложнениям относятся:

1. Панкреатическая псевдокиста (скопление панкреатического секрета).
2. Острый некроз.
3. Острое перипанкреатическое скопление жидкости.
4. Венозный тромбоз.
5. Инфекционное заболевание.

Томография (КТ) при панкреатите

Ультразвуковое исследование брюшной полости помогает выявить увеличение поджелудочной железы или отеки, скопление жидкости и желчнокаменную болезнь.

Абдоминальная КТ с контрастностью способствует обнаружению тяжести и степени воспаления поджелудочной железы и некроза, если они присутствуют. Она также помогает в выявлении причин возникновения панкреатита.

МРТ без и с контрастированием позволяет обнаружить увеличение и некроз поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) помогает в диагностике и лечении желчнокаменного панкреатита. Когда операция противопоказана, выполняется папиллотомия.

Прогнозирование панкреатита

Панкреатит имеет легкую и тяжелую форму. Большинство пациентов с легкой болезнью восстанавливаются через несколько дней, в то время как острая форма приводит к развитию некроза, полиорганной недостаточности и смерти. У некоторых пациентов развивается рецидивирующий или хронический панкреатит.

Лечение панкреатита

Для определения тяжести заболевания используются шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II (APACHE) и синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).

Оценка APACHE зависит от возраста пациента и различных физиологических показателей, к которым относятся: температура, пульс, среднее артериальное давление, частота дыхания, уровень сознания, объем мочи, содержание натрия, калия, PH, количество глюкозы и кальция.

Лечение панкреатита зависит от тяжести заболевания. При наличии высоких показателей APACHE и острой формы болезни обязательна реанимация.

Начальным этапом лечения пациентов с тяжелым панкреатитом является инфузионная терапия (введение специального раствора в кровь). Она должна компенсировать потерю жидкости в забрюшинной и внутрибрюшинной полостях.

Для обеспечения оптимальной гидратации необходимо следить за измерением диуреза (объем выделяемой мочи) и центральным венозным давлением пациентов. Парентеральное (внутривенное) питание назначается до тех пор, пока пациент жалуется на боли в животе и тошноту. Затем в течение первых 48 часов больной придерживается жидкой диеты с низким содержанием жира.

При сильной боли в животе назначается фентанил или меперидин. При наличии желчнокаменного панкреатита следует избегать морфина, поскольку он увеличивает давление на сфинктер Одди.

Антибактериальная терапия предназначена для пациентов с инфекцией, но не для рутинного введения. Имипенем и циластатин доказали свою эффективность в проникновении в ткань поджелудочной железы и предотвращении абдоминальной инфекции.

Видео — Панкреатит: лечение + диета.

Список содержащих жир пищевых продуктов

Лучшими продуктами питания для пациентов, страдающих панкреатитом, являются фрукты, овощи, цельнозерновые, бобовые, обезжиренные молочные продукты, а также постное мясо. Порции полезных жиров (авокадо, оливковое масло, жирная рыба, орехи и семена) должны контролироваться.

Таблица 1. Список содержащих жир пищевых продуктов (5 г жира на порцию).

Размер Порции	Еда
1 ст. л.	Масло (растительное, кукурузное, рапсовое, оливковое и т. д.)
1 ст. л.	Сливочное масло или маргарин
1 ст. л.	Майонез
1 ст. л.	Маргарин или майонез с пониженным содержанием жира
1 ст. л.	Заправка для салата (среднеценовой бренд)
1 ст. л.	Сливочный сыр
2 ст. л.	Легкий сливочный сыр
2 ст. л.	Авокадо
8 крупных	Черные оливки
10 крупных	Фаршированные зеленые оливки
1 ломтик	Бекон
1 среднее	Целое яйцо
85 г	Дикий лосось (искусственно выращенный лосось содержит в два раза больше жира)
1,5 ст. л.	Ореховое масло

Как питаться при панкреатите поджелудочной железы, читайте в нашей статье. 

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство показано пациентам с острой формой некротического панкреатита. Таким образом можно избежать развития геморрагической формы заболевания, способствующей саморазрушению органа. При наличии инфекции или абсцесса поджелудочной железы делается чрескожное (пункционное) дренирование (введение в полость катетера). В противном случае проводится открытая операция с удалением некротических и инфицированных тканей.

При желчнокаменном панкреатите показаны холецистэктомия (удаление желчного пузыря) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (исследование желчевыводящих путей, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы).

Панкреатическая псевдокиста

К осложнениям, которые сопровождаются после острого панкреатита, относится постоянное скопление перипанкреатической жидкости или псевдокисты. Они не имеют эпителизированной стенки, но окружены смежными структурами, такими как поджелудочная железа, ободочная кишка, сальник и желудок.

Как правило, псевдокисты бессимптомны, но иногда они провоцируют ноющую боль и диспепсию (болезненное пищеварение). Из-за расширения крупных кист вместе с тошнотой и рвотой может развиться кишечная непроходимость. Переваривание стенок кровеносных сосудов приводит к псевдоаневризмам и желудочно-кишечному кровотечению.

Скопление воспалительной жидкости в брюшинной и плевральной полости из-за утечки энзимов поджелудочной железы могут привести к инфекции и сепсису. Как правило, назначается хирургическое лечение с последующим применением октеротида для контроля секреции ферментов. Эндоскопическое дренирование с использованием транспапиллярного или трансмурального подхода подразумевает слив жидкости и предотвращение рецидива с помощью введения в канал поджелудочной железы стента или взаимодействия с кистой через тонкий кишечник (трансмуральная энтероцистостомия). Для больших псевдокист используется открытое хирургическое дренирование с тонкокишечным анастомозом.

Хронический панкреатит

Развитие острого панкреатита или его рецидив может привести к хронической форме, сопровождающейся серьезными структурными и функциональными нарушениями экзокринной и эндокринной желез. К осложнениям хронического панкреатита относятся: образование псевдокисты, закупорка желчного протока (может привести к желтухе и циррозу печени), непроходимость двенадцатиперстной кишки с диспепсией (болезненное пищеварение), портальная гипертензия (повышенное давление в системе воротной вены), тромбоз селезеночной вены и эндокринная панкреатическая недостаточность.

У пациентов с хроническим панкреатитом может развиться сахарный диабет. Последующие исследования показали, что уровень глюкозы и HbA1c в крови определяет наличие диабета и соответствующий режим лечения. Такие симптомы, как потеря веса, анорексия и боль в животе должны указывать на наличие аденокарциномы (злокачественной опухоли) у пациентов с хроническим панкреатитом. Ранняя диагностика рака поджелудочной железы включает анализ на онкомаркеры и томографию.

Лечение пациента с хроническим панкреатитом начинается с его воздержания от алкоголя и курения. Частые небольшие приемы пищи со среднецепочечными жирными кислотами (MCFA) и панкреатическими ферментными препаратами останавливают возбуждение поджелудочной железы, и снижают болевые ощущения. Уменьшению боли также способствуют опиаты и амитриптилин. Иногда пациентам нужна госпитализация.

Хирургическое лечение хронического панкреатита направлено на борьбу с неприятными симптомами и коррекцию структурных осложнений. Общая панкреатэктомия или частичная резекция поджелудочной железы предназначены для облегчения непроходимости кишечника или лечения рака. Некоторым пациентам, испытывающим постоянную боль, врачи назначают лучевую терапию. Понос у взрослого чем остановить изучайте по ссылке.